Регистрационный номер | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И |
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
__* хранение | |
__* распределение | __* производство |
__* перевозка | __* приобретение |
__* использование | __* уничтожение |
__* переработка | __* реализация |
Регистрационный N | , выданного | ||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||
на срок с | по | ||||||
в связи с: | |
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования | |
| |
| |
| |
деятельности юридическим лицом | |
| |
| |
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |||||||||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||||||||||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||||||||||
3. | Фирменное наименование* | ||||||||||
4. | Место нахождения юридического лица | ||||||||||
5. | Адреса мест осуществления | 1. Адрес: | 1. Адрес: | ||||||||
лицензируемого вида деятельности | |||||||||||
Основание использования | Основание использования: | ||||||||||
2. Вид обособленного | Основание | ||||||||||
объекта: | изменения: | ||||||||||
| |||||||||||
объекта: | |||||||||||
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
7. | Государственный регистрационный номер | ||||||||||
8. | Данные документа, подтверждающего | Выдан | Выдан | ||||||||
факт внесения сведений о юридическом | |||||||||||
лице в Единый государственный реестр юридических лиц | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||
10. | Наименование, код подразделения, адрес | Код подразделения | Код подразделения | ||||||||
налоговой инспекции (с указанием | |||||||||||
почтового индекса) | |||||||||||
Адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | ||||||||||
11. | Данные документа о постановке | Выдан | Выдан | ||||||||
юридического лица на учет в налоговом | |||||||||||
органе | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||
|
| ||||||||||
|
| ||||||||||
12. | Данные документа, подтверждающего | Выдан | |||||||||
внесение изменений в сведения о | |||||||||||
юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
юридических лиц | Дата выдачи | ||||||||||
|
| ||||||||||
13. | Контактный телефон, факс | ||||||||||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||
________________
* Нужное указать.
В лице | ||
, | ||
Ф.И.О. должность руководителя юридического лица | ||
действующего на основании | ||
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
| ||
" | " | 20 | г. | Руководитель организации-заявителя | |||||
Ф.И.О., подпись | |||||||||
М.П. | |||||||||
* За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст.333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст.3340; 2009, N 52 (часть 1), ст.6450).