Форма выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотронных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
N п/п | |
Наименование лицензирующего органа | |
Юридический адрес | Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационно-правовая форма юридического лица |
Местонахождение юридического лица | |
ОГРН | |
ИНН | |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
Лицензируемый вид деятельности | |
Номер лицензии | |
Срок действия лицензии | |
Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
Сведения о переоформлении лицензии | |
Основание и срок приостановления действия лицензии | |
Основание и дата возобновления действия лицензии | |
Основание и дата аннулирования лицензии | |
Основание и дата прекращения действия лицензии | |
Дата выдачи | |
Номер журнала | |
Номер записи | Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии |
Фамилия | |
Номер доверенности | |
Дата | Прекращение действия лицензии |
Номер документа | |