Регистрационный номер: | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И |
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
_________* На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах", | ||||||
_________* На обособленное подразделение, лицензия N | , предоставленная | |||||
регистрационный | ||||||
срок действия с | по | |||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
* осуществляемой в части:
Переработки | Уничтожения | ||
Производства | Использования | ||
Приобретения | Перевозок | ||
Хранения | Реализации | ||
Распределение |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |||||||
2. | Сокращенное наименование* | |||||||
3. | Фирменное наименование* | |||||||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |||||||
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||||||
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. | ||||||
7. | Государственный регистрационный номер | |||||||
8. | Данные документа, подтверждающего | Выдан | ||||||
факт внесения сведений о | (орган, выдавший документ) | |||||||
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
| |||||||
|
| |||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||
10. | Данные документа о постановке | Выдан | ||||||
соискателя лицензии на учет в налоговом | (орган, выдавший документ) | |||||||
органе |
| |||||||
|
| |||||||
11. | Наименование | |||||||
код подразделения |
| |||||||
(с указанием почтового индекса) |
| |||||||
12. | Контактный телефон, факс | |||||||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||
________________
* Нужное указать.
в лице | , | ||||
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица | |||||
действующего на основании | , | просит предоставить | |||
(документ, подтверждающий полномочия) | |||||
лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). | |||||
" | " | 20 | г. | Руководитель | |||||
организации | |||||||||
Ф.И.О. подпись | |||||||||
М.П. | |||||||||
Опись документов