Об утверждении методики установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 8 октября 2012 года)

Приложение N 1
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России и ФСТ России
от 3 ноября 2010 года N 961н/527-а

Действующий

Руководитель организации-заявителя

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата



	(наименование организации-заявителя)


N п/п	Наименование лекарственного препарата		Лекарственная форма, дозировка или концентрация,	Количество в потреби- тельской упаковке	Количество отпущенного лекарственного препарата		Средневзве- шенная фактическая цена отпуска	Объем реализации лекарственного препарата
	МНН*	Торговое название	объем, активность в единицах действия				лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), руб.
					тыс. шт.	тыс. руб.	отчет	тыс.руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

_______________

* Международное непатентованное наименование.

Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год.