Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранного производства, представляемых на государственную регистрацию
(наименование организации-заявителя) |
N п/п | Наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | Количество в потреби- | Код ТН ВЭД | Отпускная цена в стране производителя и в странах, где зарегистрирован лекарственный препарат | Проект отпускной цены "поставка без оплаты пошлины" (рубли) | Действующая ставка таможенной пошлины | Сборы за таможенное оформление и транспорт- | Проект отпускной цены с учетом таможенных и транспор- | |||
МНН | Торговое название | наименование страны | цена (рубли) | %% | цена (рубли) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
1 | ||||||||||||
1.1 | ||||||||||||
1.2 | ||||||||||||
1.3 | ||||||||||||
1.4 | ||||||||||||
1.5 | ||||||||||||
Руководитель организации-заявителя | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
| ||||||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
Примечание:
1. В графе 8 - в случае, если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственного препарата, то необходимо указать особенности формирования этих цен.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"