Точный
Действующий

Об утверждении методики установления производителями лекарственных препаратов предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 8 октября 2012 года)

Приложение N 4
к Методике установления
производителями лекарственных
препаратов предельных отпускных
цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России и ФСТ России
от 3 ноября 2010 года N 961н/527-а


Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации

(наименование организации-заявителя)

N п/п

Наименование лекарственного препарата

Номер ГТД

Дата ГТД

Серия

Количество упаковок

Номер декларации

Дата декларации

Ввозная цена одной потреби-
тельской упаковки, руб. (без НДС)

Таможенная пошлина и таможенное оформление

Транспортные расходы

МНН

торговое название

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Руководитель организации-заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)


М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

(подпись)

(Ф.И.О.)


Дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год.