Обоснование предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию
(наименование организации-заявителя) |
N п/п | Наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | Количество в потреби- | Проект отпускной цены без НДС (рубли) | Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) российского производства | Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) иностранного производства | |||
МНН | Торговое название | Наименование лекарственного препарата, производитель | Цена за единицу продукции (рубли) | Наименование лекарственного препарата, производитель, страна | Цена за единицу продукции (рубли) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 | |||||||||
1.1 | |||||||||
1.2 | |||||||||
1.3 | |||||||||
1.4 | |||||||||
1.5 | |||||||||
Руководитель организации-заявителя | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
| ||||||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | ||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | |||||