Начальнику Управления/Отдела социальной защиты | |||||
от гр. | |||||
адрес регистрации | |||||
адрес фактического проживания: | |||||
паспортные данные | |||||
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер) | |||||
телефон | |||||
Заявление об оказании государственной социальной помощи на основе социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основе социального контракта и назначить ежемесячное пособие (единовременную выплату) (нужное подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. | (подпись) | |||
2. | (подпись) | |||
3. | (подпись) | |||
4. | (подпись) |
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата | Подпись заявителя | |||||
Принято документов | Принял | (подпись) | ||||
Перечень принятых документов прилагается. | ||||||