О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 6 ноября 2024 года)

Сведения о наличии зарегистрированных предельных отпускных цен заявляемого лекарственного препарата

(наименование организации-заявителя)

1.1. Номер регистрационного удостоверения

1.2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование

1.3. Торговое наименование

1.4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия

1.5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

N п/п

Владелец регистрационного удостоверения лекарственного

Лекарст-
венная форма, дозировка

Количество в потребитель-
ской упаковке

Номер и дата приказа о государственной регистрации

Зарегистрированная предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат (без НДС), рублей

препарата (производитель, упаковщик, организация, осуществляющая выпускающий контроль)

(перерегистрации) предельной отпускной цены

за потреби-
тельскую упаковку

расчет за одну лекарст-
венную форму

расчет за единицу дейст-
вующего вещества

1

2

3

4

5

6

7

8

Руководитель

организации-заявителя

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)

М.П. (при наличии)

Исполнитель

(подпись)

(ф.и.о.)

(телефон, адрес электронной почты)