Действующий

О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 18 ноября 2020 года)

Приложение N 2
к Правилам обязательной перерегистрации
в 2019-2020 годах зарегистрированных
предельных отпускных цен производителей
на лекарственные препараты, включенные
в перечень жизненно необходимых и
важнейших лекарственных препаратов

(форма)

РАСЧЕТ
предельной отпускной цены производителя на референтный лекарственный препарат, представляемой для обязательной перерегистрации в 2019-2020 годах

(наименование организации - заявителя)

1. Сведения о лекарственном препарате


1.1. Номер регистрационного удостоверения
1.2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование
1.3. Торговое наименование
1.4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия
1.5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке

2. Расчет цены


N п/п	Код ТН ВЭД ЕАЭС	Минимальная отпускная цена производителя на лекарственный препарат в государстве производителя и в других государствах в соответствии с приложением N 3*		Проект отпускной цены" поставка без оплаты пошлины" (рублей)**	Действующая ставка таможенной пошлины**		Сборы за таможенное оформление (рублей)**	Проект расчетной отпускной цены производителя с учетом таможенных расходов, рублей (без НДС)
		наиме- нование страны	цена (рублей)		про- центов	рублей
1	2	3	4	5	6	7	8	9

________________

* Указываются минимальное значение из графы "Расчет отпускной цены, в рублях" и государство, цена в котором использовалась для расчета, из приложения N 3 к Правилам обязательной перерегистрации в 2019-2020 годах зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2019 г. N 1683 "О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации в части государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов".

** Не заполняется для лекарственных препаратов производителя государства - члена Евразийского экономического союза и лекарственных препаратов иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которых осуществляется или планируется осуществляться в Российской Федерации.


Руководитель
организации-заявителя
	(подпись)	(ф.и.о.)	(телефон, адрес электронной почты)

	М.П. (при наличии)

Исполнитель
	(подпись)	(ф.и.о.)	(телефон, адрес электронной почты)