(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обязательной перерегистрации в 2019-2020 годах зарегистрированной предельной отпускной цены производителя на референтный лекарственный препарат, включенный в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Заявитель | ||
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты) | ||
Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата | ||
(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты) | ||
N п/п | Стадия произ- | Производитель (наименование) | Адрес | Страна | Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог | Наименование регистрирую- | Регистра- |
N п/п | Номер регистра- | Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование* | Торговое наиме- | Лекарственная форма, дозировка, комплектность** | Общее количество во вторичной (потреби- | Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку** без НДС (рублей) | Штриховой код, нанесенный на вторичную (потреби- | Код АТХ | Код ТН ВЭД ЕАЭС |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Уполномоченное | |||||
лицо | |||||
(ф.и.о.) | (должность) | (подпись) | |||
Контактные | Адрес электронной | ||||
телефоны | почты | ||||
М.П. (при наличии) | |||||
________________
* В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
** В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.