Действующий

О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (с изменениями на 6 ноября 2024 года)

Приложение N 1
к Правилам государственной регистрации
и перерегистрации предельных отпускных цен
производителей на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов
(В редакции, введенной в действие
с 17 декабря 2019 года
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 16 декабря 2019 года N 1683. -
См. предыдущую редакцию)

(форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов


Заявитель
	(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)

Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного препарата



(наименование, почтовый адрес, адрес электронной почты)


N п/п	Стадия произ- водства	Производитель (наименование)	Адрес	Страна	Для российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика, для иностранных юридических лиц - код налогоплательщика в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог	Наименование регистрирую- щего органа	Регистра- ционный номер


N п/п	Номер регистра- ционного удосто- верения	Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование*	Торговое наиме- нование	Лекарственная форма, дозировка, комплектность**	Общее количество во вторичной (потреби- тельской) упаковке	Предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку** без НДС (рублей)	Штриховой код, нанесенный на вторичную (потреби- тельскую) упаковку	Код АТХ	Код ТН ВЭД ЕАЭС
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10


Уполномоченное
лицо
	(ф.и.о.)		(должность)	(подпись)

	М.П. (при наличии)

Контактные		Адрес электронной
телефоны		почты

_________________

* В случае отсутствия международного непатентованного наименования в регистрационном удостоверении лекарственного препарата указывается наименование лекарственного препарата, предусмотренное перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.

** В случаях, предусмотренных пунктом 25 Правил государственной регистрации и перерегистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 октября 2010 г. N 865 "О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", дополнительно указывается форма выпуска лекарственного препарата, с учетом которой рассчитывается предельная отпускная цена производителя за потребительскую упаковку лекарственного препарата.