УТВЕРЖДАЮ | ||
подпись | Ф.И.О. | |
печать |
Акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи
"___"____________20___г. | г. | ||||||||
1. Наименование населенного пункта, объекта, учреждения, принадлежность (для | |||||||||
оздоровительных учреждений и др.) | |||||||||
2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого наблюдалась | |||||||||
ситуация | |||||||||
3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17 лет | |||||||||
4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) | |||||||||
5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса проявлений) | |||||||||
6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с тяжелыми | |||||||||
и среднетяжелыми клиническими формами) | |||||||||
7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение | |||||||||
8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для | |||||||||
диагностических систем - наименование и производитель) | |||||||||
9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение, | |||||||||
водоснабжение, канализация, организация питания) | |||||||||
10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в случае наличия замечаний во время плановой проверки - дата предписания, контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка, дата выполнения) | ||||
11. Контингенты, вовлеченные в эпидемический процесс (социальная, возрастная, половая структура, ученики определенных классов, дети каких групп, жители каких | ||||
населенных пунктов, больные каких палат, отделений и т.д.) | ||||
12. Динамика развития ситуации (распределение случаев по датам заболеваний, выявлений (обращений), госпитализации) (представляется в таблице и графическом | ||||
изображении) | ||||
13. Эпидемиологическая ситуация на территории (населенный пункт, субъект Российской Федерации) по предполагаемой нозологии (или группе нозологии) в предшествующий период и по среднемноголетним данным в наблюдаемый период | ||||
времени | ||||
14. Результаты проведенных лабораторных исследований в ходе эпидемиологического расследования по установлению причинно-следственной связи по формированию очага инфекционных и паразитарных болезней (в таблице с указанием наименования, перечня и числа отобранных материалов, числа нестандартных проб со | ||||
ссылкой на регламентирующие документы) |
N | Наименование материала | Число отобранных проб (число обследованных лиц) | Из них нестан- | Обнаружен возбудитель (условно- | Регламен- |
15. Эпидемиологический диагноз: | ||||||||||
15.1. Острый или хронический очаг, с единичным или множественными случаями | ||||||||||
заболеваний | ||||||||||
15.2. Возбудитель | ||||||||||
15.3. Источник инфекции (возможный, вероятный) | ||||||||||
15.4. Механизм передачи инфекции, путь (пути) передачи | ||||||||||
15.5. Фактор (факторы, вероятные факторы) передачи инфекции | ||||||||||
15.6. Проявления эпидемического процесса (клинические формы заболеваний, | ||||||||||
стертые, инапарантные, атипичные, носительство) | ||||||||||
15.7. Наличие специфического иммунитета у пострадавших к данной инфекционной | ||||||||||
нозологии (привиты, не привиты в связи с чем) | ||||||||||
15.8. Причины | ||||||||||
16. Нарушения санитарно-эпидемиологических правил на объекте (территории), выявленные в ходе внеплановых мероприятиях по контролю за соблюдением требований санитарного законодательства и способствующие формированию эпидемического очага (перечислить нарушения и регламентирующие документы) | ||||||||||
17. Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага, включая вопросы взаимодействия между различными учреждениями, муниципальными органами управления и др. | ||||||||||
18. Принятые меры по выявленным нарушениям санитарного законодательства | ||||||||||
Акт составил | ||||||||||
Должность | подпись | ФИО |
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 271, 01.12.2010