Рекомендуемый образец | На бланке организации |
Анкета
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.
2. Место нахождения хозяйствующего субъекта, почтовый адрес, телефон, факс и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.
3. Фамилия, имя, отчество руководителя хозяйствующего субъекта, его рабочий телефон, факс.
4. Протокол, решение либо иной документ, подтверждающий полномочия руководителя хозяйствующего субъекта-заявителя.
5. Банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ хозяйствующего субъекта.
6. Сведения о структуре уставного капитала хозяйствующего субъекта.
7. Перечень субъектов Российской Федерации, в котором хозяйствующий субъект осуществляет регулируемые виды деятельности, с указанием того, в каком из субъектов Российской Федерации осуществляется тот или иной регулируемый вид деятельности.
8. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии соответствующего регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае, если регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).
9. Фамилия, имя, отчество, адрес, телефон, факс, должность должностного лица (контактного лица) хозяйствующего субъекта, с которым могут связаться сотрудники ФСТ России.
(должность руководителя хозяйствующего субъекта-заявителя) | (подпись) | |||
( | ) | |||
(Ф.И.О.) | ||||
М.П. | ||||
"___" ____________ 20 __ г. |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"