Место для фотографии | Приложение N 9 |
Рекомендуемый образец |
Анкета осужденного
1. Ф.И.О. | ||||||||||||
2. Изменял (а) ли фамилию, имя, отчество | ||||||||||||
(в случае изменения необходимо указать | ||||||||||||
прежние данные, дату и причину изменения) | ||||||||||||
3. Паспорт | ||||||||||||
(серия, номер) | ||||||||||||
выдан | ||||||||||||
(дата выдачи и наименование органа) | ||||||||||||
4. Другие документы | ||||||||||||
(заграничный паспорт, военный билет и пр.; | ||||||||||||
номер, дата и место выдачи) | ||||||||||||
5. Дата и место рождения "____"____________19____г. | ||||||||||||
, | ||||||||||||
гражданство | , | |||||||||||
образование, специальность | ||||||||||||
6. Место (постоянной, временной) регистрации | ||||||||||||
7. Место жительства (пребывания) | ||||||||||||
8. Контактные телефоны | ||||||||||||
(домашний, мобильный, другие) | ||||||||||||
9. Сведения о прежних судимостях | ||||||||||||
10. Отношение к воинской обязанности: | ||||||||||||
(годен ли к военной службе, когда и каким военным комиссариатом призывался, в каком состоит на учете) | ||||||||||||
11. Место учебы | ||||||||||||
(наименование учебного заведения) | ||||||||||||
12. Место работы | ||||||||||||
(наименование и адрес организации, должность и телефон) | ||||||||||||
13. Источник ежемесячного дохода | ||||||||||||
(заработная плата, стипендия, пенсия, пособие и пр.) | ||||||||||||
14. Имеется ли задолженность по исполнительным листам | |||||||||||
(сумма, физическое лицо, орган, организация, которым выплачивается иск, их адреса) | |||||||||||
15. Наличие водительского удостоверения | |||||||||||
(серия, номер, дата и место выдачи) | |||||||||||
16. Наличие автотранспорта | |||||||||||
(модель, государственный номер) | |||||||||||
17. Сведения о состоянии здоровья | |||||||||||
(инвалидность, имеющиеся заболевания, | |||||||||||
наличие алкогольной, наркотической зависимости и др.) | |||||||||||
18. Семейное положение | |||||||||||
(состав семьи, Ф.И.О. супруга (супруги), | |||||||||||
год рождения, место жительства) | |||||||||||
19. Дети | |||||||||||
(Ф.И.О., год рождения, место жительства) | |||||||||||
20. Родители (опекуны) | |||||||||||
(Ф.И.О., год рождения, место жительства) | |||||||||||
21. Сведения о других родственных и иных связях осужденного | |||||||||||
(Ф.И.О., год рождения, место жительства) | |||||||||||
22. Другие сведения | |||||||||||
Анкету составил: | |||||||||||
(должность, звание) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||
Ознакомлен: | |||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия осужденного) | ||||||||||
"_"___________20 __г. | |||||||||||