Недействующий

Об утверждении единого образца Медицинской справки о допуске к управлению транспортными средствами (утратил силу с 01.07.2016 на основании приказа Минздрава России от 15.06.2015 N 344н)

Приложение N 1

(Наименование медицинской организации)

(адрес, телефон)

Код ОГРН

(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)

Медицинская справка серия ______ N __________
о допуске к управлению транспортным средством

1. Фамилия

2. Имя

3. Отчество (при наличии)

4. Дата рождения "

г.

5. Место жительства

6. Дата выдачи медицинской справки "

г.

7. Заключение врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители)


	1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами - имеются/отсутствуют.	Категория А
	2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 - имеются/отсутствуют.	Категория В
	3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов - имеются/отсутствуют.	Категория С
	4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя - имеются/отсутствуют.	Категория D
	5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "В", "С" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории - имеются/отсутствуют.	Категория Е
	6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем - имеются/отсутствуют.
	7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками - имеются/отсутствуют.


8. Особые отметки

	Председатель врачебной комиссии
МЕСТО			(Ф.И.О.)	(Подпись)
ДЛЯ
ФОТОГРАФИИ	Члены врачебной комиссии
		(Ф.И.О.)		(Подпись)

	(Ф.И.О.)			(Подпись)
	Печать врачебной комиссии (медицинской организации)

_______________

Для водителей транспортных средств (кандидатов в водители), имеющих ограниченные физические возможности (инвалидов).

9. Врач-терапевт

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

10. Врач-хирург

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

11. Врач-невролог

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

12. Врач-офтальмолог

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

13. Врач-оториноларинголог

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

14. Врач-психиатр-нарколог

наркологического диспансера (кабинета)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

М.П. медицинской организации

15. Врач-психиатр-нарколог

психоневрологического диспансера (кабинета)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата освидетельствования) "

г.

Заключение

(противопоказания имеются/отсутствуют)

М.П. врача

М.П. медицинской организации