1. Для расследования и установления факта страхового случая органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения создается и действует на общественных началах Комиссия по расследованию страховых случаев при оказании медицинской помощи (далее - Комиссия по расследованию) в составе не менее семи и не более одиннадцати человек.
2. В состав Комиссии по расследованию включаются на постоянной основе:
в качестве председателя Комиссии по расследованию - представитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения;
не менее одного представителя федерального учреждения медико-социальной экспертизы;
не менее одного представителя федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения;
не менее одного представителя организации по защите прав потребителей (пациентов);
не менее одного представителя органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления;
не менее одного представителя общероссийского объединения профессиональных союзов медицинских работников или иного общероссийского объединения медицинских работников или профессиональной медицинской ассоциации.
3. В состав Комиссии по расследованию включается на временной основе (для расследования конкретного страхового случая) представитель соответствующего страховщика, а также врач, осуществляющий свою профессиональную деятельность за пределами территории, на которой для расследования страховых случаев создана Комиссия по расследованию.
4. В расследовании страхового случая принимают участие страхователь или его полномочный представитель, доверенное лицо пострадавшего.
5. Каждый пострадавший, а также его законный представитель или иное доверенное лицо имеют право на личное участие в расследовании страхового случая, произошедшего с пострадавшим.
6. По требованию пострадавшего или в случае смерти пострадавшего по требованию лиц, состоявших на иждивении пострадавшего, либо лиц, состоявших с ним в близком родстве или свойстве, в расследовании несчастного случая может также принимать участие их законный представитель или иное доверенное лицо. В случае, когда законный представитель или иное доверенное лицо не участвует в расследовании, Комиссия по расследованию обязана по требованию законного представителя или иного доверенного лица ознакомить его с материалами расследования.
7. Потерпевший (его представитель), для целей установления страхового случая, обращается в Комиссию по расследованию, таким образом заявляя требование о возмещении вреда, причиненного его жизни или здоровью.
8. Заявление потерпевшего, содержащее требование о страховой выплате и выбранный способ ее получения (на банковский счет или в кассе страховщика), с приложенными к нему документами о наступлении страхового случая и размере подлежащего возмещению вреда направляется в Комиссию по расследованию, уполномоченную на расследование страховых случаев по данному страхователю, а также страховщику по месту нахождения страховщика или его представителя, уполномоченного страховщиком на рассмотрение указанных требований потерпевшего и осуществление страховых выплат.
9. Место нахождения и почтовый адрес Комиссии по расследованию, средства связи с ними и сведения о времени ее работы должны быть сообщены пациенту по его требованию соответствующей медицинской организацией.
10. Место нахождения и почтовый адрес страховщика, а также всех его представителей в субъектах Российской Федерации, средства связи с ними и сведения о времени их работы должны быть указаны в страховом полисе.
11. Рассмотрение страхового случая должно быть произведено Комиссией по расследованию не позднее 30 календарных дней с момента обращения пострадавшего, а в случае назначения независимой экспертизы (оценки) дефекта медицинской помощи не позднее 15 календарных дней с момента получения Комиссией ее результатов.
12. Потерпевший и медицинская организация обязаны предоставить Комиссии по расследованию все документы и доказательства, а также сообщить все известные сведения, подтверждающие обстоятельства причинения вреда потерпевшему.
13. В целях более полного выяснения обстоятельств наступления страхового случая, достоверного установления наличия страхового случая, в том числе наличия причинно-следственной связи между наступившим событием и процессом получения медицинской помощи, Комиссия по расследованию вправе назначить за счет страховщика по данному расследуемому страховому случаю независимую экспертизу (оценку) дефектов медицинской помощи.
14. Объем расходов независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи, назначенной Комиссией по расследованию, не может превышать двадцати тысяч рублей.
15. Правила проведения независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи, требования к экспертам, в том числе условия и порядок их профессиональной аттестации и ведения государственного реестра экспертов, утверждаются уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
16. В случае отказа Комиссии по расследованию в установлении факта наличия страхового случая, стоимость проведенной независимой экспертизы (оценки) дефектов медицинской помощи может быть взыскана страховщиком с потерпевшего.
17. Решение Комиссии по расследованию по расследованному страховому случаю направляется соответствующему страховщику, медицинской организации и потерпевшему в течение одного рабочего дня после его вынесения.
18.В случае, если в ходе расследования по страховому случаю Комиссией по расследованию будут получены данные, свидетельствующие о совершении потерпевшим или медицинским работником преступления или иного противоправного деяния, такие данные должны быть незамедлительно сообщены в органы внутренних дел.
19. Решение Комиссии по расследованию может быть обжаловано потерпевшим (его представителем), страховщиком либо медицинской организацией в суд в течение 15 календарных дней со дня его вынесения.