О направлении методического письма "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям"

Особенности оказания первичной реанимационной помощи глубоко недоношенным детям

Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до завершения 32 недели беременности, представлены в приложениях N 3 и N 4.

3.1. Профилактика гипотермии

Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся после 28 недели беременности, так же, как и у доношенных, включает использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок и иных источников охлаждения.

У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, следует использовать дополнительные меры по предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения зажима на пуповинный остаток ребенка оборачивают в прозрачный пакет с прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию легких, катетеризацию пупочных сосудов и прочее, по возможности, проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка при поступлении в блок интенсивной терапии.

3.2. Особенности респираторной терапии в родильном зале

Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен.

Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма).

Использование 100% О2 при первичной реанимации недоношенных также имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие.

Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии многие глубоконедоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии в родильном зале.

В большинстве случаев респираторная терапия в родильном зале проводится с целью:

1) Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (РЕЕР/СРАР), а также путем введения экзогенного сурфактанта.

2) Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации).

3.2.1. Ранний РЕЕР/СРАР

Создание и поддержание непрерывного остаточного давления в дыхательных путях необходимо как при нахождении ребенка на спонтанном дыхании, так и на ИВЛ.

Методика СРАР применяется с профилактической целью с первых минут жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27-32 недели беременности, при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе - стонущего, сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС 100 уд./мин. СРАР в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной или лицевой маски (РЕЕР + 5 см Н2О FiО2 0,21). Под влиянием постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность продолжения СРАР оценивается после перевода ребенка в отделение интенсивной терапии.

При отсутствии дыхания, нерегулярном дыхании, дыхании типа "gasping" и/или брадикардии 100 уд./мин. после 30 секунд начальных мероприятий детям, родившимся после завершения 26 недели беременности, показана масочная ИВЛ. Недоношенным новорожденным, имевшим на нее адекватный ответ в виде повышения ЧСС 100 уд./мин. и появления спонтанного регулярного дыхания, следует начать проведение назального или масочного СРАР. Если несмотря на эффективную ИВЛ маской (ЧСС 100 уд./мин.) в течение 5-10 минут дыхание не восстанавливается, следует рассмотреть вопрос об интубации.

Степень тяжести дыхательных нарушений как критерий неэффективности СРАР однозначно не определена. Однако резкая выраженность дыхательных нарушений, потребность в FiO2 0,5-0,6 для достижения SрО2 85% к 10 минуте жизни и отсутствие положительной динамики в течение 10-15 минут проведения СРАР могут свидетельствовать о тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома и необходимости интубации, перевода ребенка на ИВЛ и введении сурфактанта.

Новорожденным, которым требуется интубация трахеи в родильном зале, следует проводить ИВЛ с созданием остаточного давления в конце выдоха РЕЕР + 4-5 см Н2О. Вопрос о возможности ранней экстубации и перевода на СРАР рассматривается на основании оценки эффективности от введения сурфактанта после транспортировки ребенка из родильного зала в палату интенсивной терапии.

Следует уделять особое внимание непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха на всем протяжении первичных реанимационных мероприятий (вне зависимости от применяемого устройства и вида респираторной поддержки), а также во время транспортировки из родильного зала.

3.2.2. Профилактическое и раннее терапевтическое введение сурфактанта

Из зарегистрированных в РФ препаратов экзогенного сурфактанта для профилактического и раннего терапевтического применения в настоящее время может быть использован только Порактант альфа.

Профилактическое (до реализации клинических признаков респираторного дистресс-синдрома) и раннее терапевтическое (в первые 20 минут после появления признаков респираторного дистресс-синдрома новорожденных) введение сурфактанта показано:

- всем недоношенным, родившимся ранее 27 недели беременности;

- новорожденным, родившимся на 27-29 неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома глюкокортикоидными препаратами;

- новорожденным, родившимся в сроке 27-29 недель беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Детям, родившимся на 30-31 неделе беременности и потребовавшим интубации и перевода на ИВЛ в связи с тяжелыми дыхательными нарушениями, сурфактантная терапия также наиболее эффективна, если ее проводить в течение 20 минут от начала респираторной симптоматики.

При отсутствии необходимых условий и оборудования (в т.ч. наличия пульсоксиметрического мониторинга и аппаратной ИВЛ/СРАР) указанная процедура выполняется после перевода ребенка в палату интенсивной терапии.