Об утверждении формы документа, содержащего результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для медицинского применения в целях подтверждения его государственной регистрации (утратил силу с 01.01.2017 на основании приказа Минздрава России от 07.09.2016 N 682н)

1.1. Наименование и адрес юридического лица

1.2. Номер регистрационного удостоверения лекарственного препарата для

медицинского применения

1.3. Дата регистрации лекарственного препарата

"

"

20

г.

1.4. Наименование лекарственного препарата:

Международное непатентованное или химическое наименование

Торговое наименование

1.5. Лекарственная форма, дозировка, способы введения и применения, срок годности

лекарственного препарата

1.6. Состав лекарственного препарата (перечень действующих и вспомогательных

веществ, с указанием количества каждого из них)

1.7. Период мониторинга безопасности лекарственного препарата для медицинского

применения с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

1.8. Дата предоставления результатов мониторинга безопасности лекарственного

препарата для медицинского применения

"

"

20

г.

1.9. Результаты мониторинга безопасности лекарственного препарата для медицинского применения представлены:

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись)