О формах и порядке уведомления Федеральной миграционной службы об осуществлении иностранными гражданами трудовой деятельности на территории Российской Федерации (с изменениями на 12 марта 2015 года) (не применяется с 20.04.2018 на основании приказа МВД России от 10.01.2018 N 11)

Настоящее уведомление предоставляется в:

(наименование получателя уведомления - ФМС России или ее уполномоченного территориального органа)

1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг):

(нужное отметить

Х

или

V

)

российская коммерческая организация

филиал, представительство иностранного юридического лица, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации

российская научная организация

российская профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования

российское учреждение здравоохранения

иная российская организация, осуществляющая научную, научно-техническую и инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров

Основной вид экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД):

Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг):

(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица)

(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц - номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)

(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)

(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг))

Контактный телефон:

2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:

Фамилия:

Имя:

Отчество

(при наличии):

Гражданство:

Место рождения

(при наличии сведений):                                                                  (государство, населенный пункт)

Дата рождения:

Пол:

М

Ж

(число)

(месяц)

(год)

Оборотная сторона

Документ, удостоверяющий

личность:                                                                                                      (наименование)

Серия:

N

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)

Кем выдан:

Адрес постановки на учет по месту пребывания или адрес регистрации по месту жительства:

Дата постановки на учет по месту

пребывания или регистрации по месту

(число)

(месяц)

(год)

жительства:

3. Сведения о разрешении на работу:

Серия:

N

Дата выдачи:

(число)

(месяц)

(год)

Срок действия:  с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

Территория действия:

4. Дата заключения с иностранным гражданином трудового договора или гражданско-

правового договора на выполнение работ (оказание услуг):

(число)

(месяц)

(год)

Срок действия:  с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной

(нужное отметить

Х

или

V

)

платы (вознаграждения) (информация указывается помесячно):

За период       с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

полностью

, в объеме

рублей

копеек

частично

, в объеме

рублей

копеек

не исполнено обязательств по выплате заработной платы

рублей

копеек

(вознаграждения) в объеме

За период       с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

полностью

, в объеме

рублей

копеек

частично

, в объеме

рублей

копеек

не исполнено обязательств по выплате заработной платы

рублей

копеек

(вознаграждения) в объеме

За период       с

по

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

полностью

, в объеме

рублей

копеек

частично

, в объеме

рублей

копеек

не исполнено обязательств по выплате заработной платы

рублей

копеек

(вознаграждения) в объеме

Итого

с

по

за период

(число)

(месяц)

(год)

(число)

(месяц)

(год)

в объеме

рублей

копеек

     Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или предоставление поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен.

     Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:

(должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать уведомление)

"     "

20

г.

Место печати

Уведомление подано по доверенности N

от "

"

20

г.

Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Серия:

Номер:

Выдан:

"

"

20

г.

Кем выдан:

(подпись лица, подавшего уведомление по доверенности)