Протокол N ____ заседания _________________ военно-врачебной комиссии
(наименование военно-врачебной комиссии) | ||||||||||||||||||||
от " "______________ 20___ г. по определению причинной связи заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности к военной службе (службе в органах | ||||||||||||||||||||
внутренних дел) на момент увольнения (нужное записать) | ||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||||
2. Год рождения | ||||||||||||||||||||
3. Должность | ||||||||||||||||||||
4. Воинское или специальное звание | ||||||||||||||||||||
5. В Вооруженных Силах с | по | |||||||||||||||||||
6. В органах внутренних дел с | по | |||||||||||||||||||
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать номер и дату | ||||||||||||||||||||
документа, от кого поступил документ, по какому вопросу) | ||||||||||||||||||||
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера): | ||||||||||||||||||||
9. Установлено: | ||||||||||||||||||||
Фамилия | Имя | |||||||||||||||||||
Отчество | год рождения | |||||||||||||||||||
Воинское или специальное звание | ||||||||||||||||||||
Призван (поступил по контракту) на военную службу " | " | 20___г. | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||
(указать военный комиссариат, область, город, район) | ||||||||||||||||||||
поступил на службу в органы внутренних дел "___"___________20____г. | ||||||||||||||||||||
Указать данные о прохождении военной службы, службы в органах внутренних дел; орган внутренних дел (номер войсковой части) на период увольнения (вынесения заключения); сведения о пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей (органов внутренних дел) в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия, участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер приказа) уволен с военной службы (из органов внутренних дел) и прочее; время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских и военно-медицинских учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и прочее | ||||||||||||||||||||
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому | ||||||||||||||||||||
вопросу | ||||||||||||||||||||
Врач-эксперт: | |||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||
11. Результаты голосования членов комиссии: | |||||||
"ЗА" | человек, "ПРОТИВ" | человек. | |||||
Особое мнение членов комиссии | |||||||
12. Заключение ВВК | |||||||
Председатель комиссии | ||||||||||||||||||||||||
М.П. | (специальное или воинское звание, | |||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
Члены комиссии | ||||||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, | ||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, | ||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, | ||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||
13. Приложение к протоколу заседания | ВВК | |||||||||||||||||||||||
(указать наименование) | ||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20___г. N | ||||||||||||||||||||||
на | листах (выписки из рассмотренных документов). | |||||||||||||||||||||||
14. Заключение | ВВК | |||||||||||||||||||||||
(указать наименование) | ||||||||||||||||||||||||
от " | " | 20 | г. N | отправлено | ||||||||||||||||||||
(указать, кому отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер) | ||||||||||||||||||||||||
Документы подшиты в дело N | том | стр. | за 20 | год. | ||||||||||||||||||||
Секретарь комиссии | ||||||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||||||