II. Медицинская часть
Освидетельствование | |||||||||
Предварительное | Окончательное | ||||||||
1 | 2 | 3 | |||||||
5. Жалобы и анамнез. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ | |||||||||
6. Перенесенные болезни и травмы | |||||||||
7. Флюорографические и рентгенологические исследования | |||||||||
8. Лабораторные исследования | |||||||||
9. ЭКГ исследование | |||||||||
10. Другие исследования | |||||||||
11. Антропометрические данные: рост/масса тела | |||||||||
Окружность груди | |||||||||
Спирометрия | |||||||||
Динамометрия | Правая кисть | Левая кисть | Правая кисть | Левая кисть | |||||
Ручная | |||||||||
Становая | |||||||||
12. Хирург | |||||||||
Кожа и видимые слизистые | |||||||||
Лимфатические узлы | |||||||||
Костно-мышечная система | |||||||||
Периферические сосуды | |||||||||
Мочеполовая система | |||||||||
Анус и прямая кишка | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
13. Терапевт | |||||||||
Сердечно-сосудистая система | |||||||||
Функциональная проба: | В покое | После нагрузки | Через 2 минуты | В покое | После нагрузки | Через 2 минуты | |||
пульс в минуту | |||||||||
артериальное давление | |||||||||
Органы дыхания | |||||||||
Органы пищеварения | |||||||||
Почки | |||||||||
Селезенка | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
14. Невропатолог | |||||||||
Двигательная сфера | |||||||||
Рефлексы | |||||||||
Чувствительность | |||||||||
Вегетативная нервная система | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
15. Психиатр | |||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | |||||||||
Эмоционально-волевая сфера | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
16. Окулист | Правый глаз | Левый глаз | Правый глаз | Левый глаз | |||||
Цветоощущение | |||||||||
Острота зрения без коррекции | |||||||||
Острота зрения с коррекцией | |||||||||
Рефракция скиаскопически | |||||||||
Бинокулярное зрение | |||||||||
Ближайшая точка ясного зрения | |||||||||
Слезные пути | |||||||||
Веки и конъюнктивы | |||||||||
Положение и подвижность глазных яблок | |||||||||
Зрачки и их реакция | |||||||||
Оптические среды | |||||||||
Глазное дно | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
17. Оториноларинголог | |||||||||
Носовое дыхание | Справа | Слева | Справа | Слева | |||||
Обоняние | |||||||||
Шепотная речь | |||||||||
Барофункция уха | |||||||||
Функция вестибулярного аппарата | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
18. Стоматолог | |||||||||
Слизистая полости рта | |||||||||
Зубы | |||||||||
Десны | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
19. Дерматолог | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
20. Гинеколог | |||||||||
Диагноз | |||||||||
Заключение | |||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||
21. Другие врачи-специалисты |