Угловой штамп
органа внутренних дел
(воинской части)
Направление N ____ на медицинское освидетельствование
В | военно-врачебную комиссию | |||||||||||
(наименование) | ||||||||||||
1. Прошу освидетельствовать | ||||||||||||
(специальное или воинское звание, должность, фамилия, имя, отчество, год рождения) | ||||||||||||
для определения по состоянию здоровья: | ||||||||||||
1.1. Годности к службе в органах внутренних дел (военной службе по контракту во внутренних войсках) в связи с поступлением на службу в органы внутренних дел | ||||||||||||
(военную службу по контракту) на | ||||||||||||
(должность, наименование подразделения и группа предназначения) | ||||||||||||
1.2. Годности к поступлению в | ||||||||||||
(наименование образовательного учреждения, | ||||||||||||
его факультет (группа предназначения) или военно-учебного заведения, его факультет) | ||||||||||||
1.3. Годности к службе, военной службе в | ||||||||||||
(должность, наименование подразделения | ||||||||||||
и вида деятельности, группа предназначения, номер войсковой части) | ||||||||||||
1.4. Годности к службе, военной службе в связи с увольнением | ||||||||||||
(выслуга лет, причина | ||||||||||||
увольнения, время военной службы во внутренних войсках и других войсках, органах внутренних дел) | ||||||||||||
1.5. Возможности прохождения службы, военной службы (проживания) в условиях | ||||||||||||
(указать местности, упомянутые в подпунктах 23.1.4.1, 23.1.4.2 настоящей Инструкции, | ||||||||||||
либо иностранное государство) | ||||||||||||
1.6. Нуждаемости в отпуске по болезни. | ||||||||||||
1.7. | ||||||||||||
(указать иную цель освидетельствования) | ||||||||||||
2. Основание | ||||||||||||
(должностное лицо, дата решения об освидетельствовании) | ||||||||||||
3. При освидетельствовании прошу обратить внимание | ||||||||||||
4. Предыдущее освидетельствование ВВК | ||||||||||||
(наименование комиссии) | ||||||||||||
проводилось | ||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
5. Поступил на службу в органы внутренних дел (призван на военную службу, поступил | ||||||||||||
на военную службу по контракту) | ||||||||||||
(число, месяц, год, для военнослужащих - | ||||||||||||
какой призывной комиссией призван) | ||||||||||||
6. Контракт заключен до | ||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
7. Заключение военно-врачебной комиссии прошу выслать в | ||||||||||||
(кадровый аппарат, орган | ||||||||||||
внутренних дел, воинская часть, почтовый адрес) | ||||||||||||
Начальник | ||||||||||||
Командир | ||||||||||||
(специальное, воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия) | ||||||||||||
Телефон | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||
"____"_________________20_ г. |