а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания | |||||||||
б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе в должности (по военно-учетной специальности) и др.: | |||||||||
На основании статьи ______ графы ___ расписания болезней и графы _____ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2010 года N 523) (ненужное зачеркнуть) | |||||||||
(указать итоговое заключение комиссии) | |||||||||
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) | |||||||||
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) | |||||||||
Примечание | |||||||||
Председатель ВВК | |||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||
Врачи-специалисты: | |||||||||
М.П. | (подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||
" | " | 20 | г. | (подпись, фамилия, инициалы) | |||||