15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса | ||||||||||
(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны | ||||||||||
и других войск о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней, | ||||||||||
номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, | ||||||||||
действовавшего на момент увольнения, категория запаса) | ||||||||||
16. Жалобы | ||||||||||
17. Анамнез | ||||||||||
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, | ||||||||||
психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.) | ||||||||||
Наследственность | ||||||||||
(отягощена, не отягощена) | ||||||||||
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных | ||||||||||
средств и других веществ | ||||||||||
17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда | ||||||||||
17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: | ||||||||||
на службе, на работе, в быту | ||||||||||
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) | ||||||||||
(пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее) | ||||||||||
17.5. Начало и течение основных заболеваний | ||||||||||
(лицам, уволенным из | ||||||||||
Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории | ||||||||||
годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату нормативного правового | ||||||||||
акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего на период увольнения, и заключение о причинной | ||||||||||
связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания) | ||||||||||
18. Данные объективного исследования | |||||||||||||||||||||
18.1. Антропометрические данные: | |||||||||||||||||||||
Рост | см. Масса тела | кг . | |||||||||||||||||||
Окружность груди: спокойно | см, вдох | см, выдох | см. | ||||||||||||||||||
Динамометрия: правая кисть | , левая кисть | , становая | . | ||||||||||||||||||
18.2. Хирург | |||||||||||||||||||||
Общее физическое развитие | |||||||||||||||||||||
Кожа и видимые слизистые | |||||||||||||||||||||
Лимфатические узлы | |||||||||||||||||||||
Мышечная система | |||||||||||||||||||||
Костная система и суставы | |||||||||||||||||||||
Периферические сосуды | |||||||||||||||||||||
Мочеполовая система | |||||||||||||||||||||
Анус и прямая кишка | |||||||||||||||||||||
Диагноз | |||||||||||||||||||||
Заключение | |||||||||||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||||||||||||||||
18.3. Терапевт | |||||||
Питание | |||||||
Кожные покровы | |||||||
Пер. лимф. узлы | |||||||
Видимые слизистые | |||||||
Эндокринная система | |||||||
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы | |||||||
тоны: | |||||||
Функциональная проба | В покое сидя | После физической нагрузки - 15 приседаний | Через 2 минуты после физической нагрузки |
Пульс (частота в минуту, характер) | |||
Артериальное | |||
давление | |||
Органы дыхания | ||||||||||||
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания) | ||||||||||||
Органы пищеварения | ||||||||||||
Печень | ||||||||||||
Селезенка | ||||||||||||
Почки | ||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||
Заключение | ||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | ||||||||||||
18.4. Невропатолог | ||||||||||||
Черепно-мозговые нервы | ||||||||||||
Двигательная сфера | ||||||||||||
Рефлексы | ||||||||||||
Чувствительность | ||||||||||||
Вегетативная нервная система | ||||||||||||
Диагноз | ||||||||||||
Заключение | ||||||||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | ||||||||||||
18.5. Психиатр | |||||||
Восприятие | |||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | |||||||
Эмоционально-волевая сфера | |||||||
Диагноз | |||||||
Заключение | |||||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | |||||||
18.6. Окулист | |||||||
Цветоощущение | |||||||
Правый глаз | Левый глаз | |
Острота зрения без коррекции | ||
Острота зрения с коррекцией | ||
Рефракция скиаскопически | ||
Бинокулярное зрение | ||
Ближайшая точка ясного зрения | ||
Слезные пути | ||
Веки и конъюнктивы | ||
Положение и подвижность глазных яблок | ||
Зрачки и их реакция | ||
Оптические среды | ||
Глазное дно |
Диагноз | ||||
Заключение | ||||
Дата, подпись, фамилия, инициалы | ||||
18.7. Оториноларинголог | ||||
Речь | ||||
Справа | Слева | |
Носовое дыхание | ||
Обоняние | ||
Шепотная речь | ||
Барофункция уха |