Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (с изменениями на 26 августа 2013 года) (утратил силу с 14.05.2018 на основании приказа МВД России от 02.04.2018 N 190)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

3. Образование

4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность

5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

6. В системе МВД служил с

по

(месяц, год)

(месяц, год)

Причина увольнения

7. Специальное или воинское звание

Место службы и должность

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев

9. Когда и где лечился

10. Признавался ли инвалидом

, какой группы

(да, нет)

с

г. по

г., по какому заболеванию

11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)

, в каком году

, где

(да, нет)

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе

(годным, негодным)

13. Домашний адрес и телефон

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью

"

"

20

г.

(подпись)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.

"

"

20

г.

(подпись)

Проверил секретарь ВВК

(подпись, фамилия, инициалы)