Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
Справка о состоянии здоровья гражданина, выезжающего в иностранное государство
Фамилия | Имя | ||||||||
Отчество | |||||||||
Год рождения | Специальное или воинское звание | ||||||||
Член семьи сотрудника, военнослужащего, проходящего военную службу по контракту | |||||||||
(нужное записать) | |||||||||
Место службы (работы) | |||||||||
Жалобы | |||||||||
Краткий анамнез | |||||||||
Перенесенные заболевания и травмы | |||||||||
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет, не имеет) | |||||||||
(нужное записать) | |||||||||
Результаты исследований | |||||||||
Лабораторных | |||||||||
Рентгенологических (для детей в возрасте 15 лет и старше) | ||||||||
Электрофизиологических | ||||||||
Инструментальных и других | ||||||||
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего состава и | ||||||||
военнослужащих) | ||||||||
Заключение врачей-специалистов | ||||||||
Хирург: | ||||||||
Терапевт: | ||||||||
Невропатолог: | ||||||||
Психиатр: | ||||||||
(в соответствии со справками психоневрологического и наркологического диспансеров) | ||||||||
Окулист: | ||||||||
Отоларинголог: | ||||||||
Дерматолог: | ||||||||
Стоматолог: | ||||||||
Гинеколог (указать состояние молочных желез): | ||||||||
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.): | ||||||||
Диагноз (по-русски): | ||||||||
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность комиссии) | ||||||||
Председатель комиссии | ||||||||
(специальное или воинское звание, | ||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||
М.П. | Секретарь | |||||||
(специальное или воинское звание, | ||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | ||||||||
" | " | 20 | г. | |||||
Почтовый адрес комиссии | ||||||||
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии | ||||||||