Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (с изменениями на 26 августа 2013 года) (утратил силу с 14.05.2018 на основании приказа МВД России от 02.04.2018 N 190)

"_____" ______________ 20 __ г.

военно-врачебной комиссией

по распоряжению

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество

2. Год рождения

, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с

по

, в системе МВД России служил с

(месяц, год)

(месяц, год)

(месяц, год)

по

.

(месяц, год)

3. Специальное или воинское звание

4. Занимаемая должность

,

специальность

5. Место службы, войсковая часть

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву

(день, месяц, год и какой призывной комиссией района, города субъекта РФ)

б) по контракту

,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до

(день, месяц, год)

7. Рост

см. Масса тела

кг. Окружность груди (спокойно)

см.

8. Жалобы

9. Анамнез

(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах получено

увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов об обстоятельствах

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее;

влияние болезни на исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы);

предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты, цель настоящего освидетельствования)

10. Находился на обследовании и лечении

(указать медицинские учреждения

здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных,

инструментальных и других исследований)

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:

б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в должности, по военно-учетной специальности):

На основании статьи______графы___расписания болезней и графы____ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2010 года N 523) (ненужное зачеркнуть)

(указать итоговое заключение комиссии)

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Председатель комиссии

М.П.

(специальное или воинское звание,

подпись, фамилия, инициалы)

Секретарь

(специальное или воинское звание подпись, фамилия, инициалы)

Почтовый адрес комиссии:

Заключение вышестоящей ВВК