Свидетельство о болезни N _______
"_____" ______________ 20 __ г. | военно-врачебной комиссией | ||||||||||||||||||||||||||||
по распоряжению | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать должностное лицо, дату, номер документа) | |||||||||||||||||||||||||||||
освидетельствован | |||||||||||||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||||||||||
2. Год рождения | , в Вооруженных Силах Российской Федерации | ||||||||||||||||||||||||||||
служил с | по | , в системе МВД России служил с | |||||||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | (месяц, год) | (месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||
по | . | ||||||||||||||||||||||||||||
(месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||
3. Специальное или воинское звание | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Занимаемая должность | , | ||||||||||||||||||||||||||||
специальность | |||||||||||||||||||||||||||||
5. Место службы, войсковая часть | |||||||||||||||||||||||||||||
6. Поступил на военную службу: | |||||||||||||||||||||||||||||
а) по призыву | |||||||||||||||||||||||||||||
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района, города субъекта РФ) | |||||||||||||||||||||||||||||
б) по контракту | , | ||||||||||||||||||||||||||||
(день, месяц, год, кем отобран) | |||||||||||||||||||||||||||||
контракт заключен до | |||||||||||||||||||||||||||||
(день, месяц, год) | |||||||||||||||||||||||||||||
7. Рост | см. Масса тела | кг. Окружность груди (спокойно) | см. | ||||||||||||||||||||||||||
8. Жалобы | |||||||||||||||||||||||||||||
9. Анамнез | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах получено | |||||||||||||||||||||||||||||
увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов об обстоятельствах | |||||||||||||||||||||||||||||
получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия | |||||||||||||||||||||||||||||
и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни, лечение в санаториях и прочее; | |||||||||||||||||||||||||||||
влияние болезни на исполнение служебных обязанностей (обязанностей военной службы); | |||||||||||||||||||||||||||||
предыдущие медицинские освидетельствования и их результаты, цель настоящего освидетельствования) | |||||||||||||||||||||||||||||
10. Находился на обследовании и лечении | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать медицинские учреждения | |||||||||||||||||||||||||||||
здравоохранения, медицинские и военно-медицинские учреждения и время пребывания в них) | |||||||||||||||||||||||||||||
11. Данные объективного исследования | |||||||||||||||||||||||||||||
12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, | |||||||||||||||||||||||||||||
инструментальных и других исследований) | |||||||||||||||||||||||||||||
13. Заключение ВВК: | |||||||||||||||||||||||||||||
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания: | |||||||||||||||||||||||||||||
б) категория годности к службе, военной службе (годность к службе в должности, по военно-учетной специальности): | |||||||||||||||||||||||||||||
На основании статьи______графы___расписания болезней и графы____ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 года N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 14 июля 2010 года N 523) (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать итоговое заключение комиссии) | |||||||||||||||||||||||||||||
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||
(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда) | |||||||||||||||||||||||||||||
Председатель комиссии | |||||||||||||||||||||||||||||
М.П. | (специальное или воинское звание, | ||||||||||||||||||||||||||||
подпись, фамилия, инициалы) | |||||||||||||||||||||||||||||
Секретарь | |||||||||||||||||||||||||||||
(специальное или воинское звание подпись, фамилия, инициалы) |
Почтовый адрес комиссии: | ||
Заключение вышестоящей ВВК |