Угловой штамп
органа внутренних
дел (воинской части)
Справка N _____ о травме
(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, должность, | ||||
наименование органа внутренних дел, номер войсковой части) | ||||
"___"_____________20 ___г. получил(ла) | ||||
(указать обстоятельства, при которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию) | ||||
Увечье (ранение, травма, контузия) получено: | ||||
- при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей); | ||||
- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) (нужное записать) | ||||
Выдана для представления | ||||
(наименование учреждения, организации, | ||||
куда представляется справка) | ||||
Начальник органа внутренних дел (командир воинской части) | ||||
М.П. | (специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы) | |||
"____" ______________ 20____г. |