Об утверждении Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (с изменениями на 26 августа 2013 года) (утратил силу с 14.05.2018 на основании приказа МВД России от 02.04.2018 N 190)

(специальное или воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения, должность,

наименование органа внутренних дел, номер войсковой части)

"___"_____________20 ___г. получил(ла)

(указать обстоятельства, при которых получено увечье (ранение, травма, контузия), и его локализацию)

Увечье (ранение, травма, контузия) получено:

- при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением обязанностей военной службы (служебных обязанностей) (нужное записать)

Выдана для представления

(наименование учреждения, организации,

куда представляется справка)

Начальник органа внутренних дел (командир воинской части)

М.П.

(специальное или воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)

"____" ______________ 20____г.