Об утверждении Порядка проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования (с изменениями на 28 ноября 2012 года) (утратил силу с 01.09.2021 на основании приказа Минтранса России от 12.01.2021 N 4)

Дата и

Жа-

Про-

Данные обследования

Отметка

Подпись

время
меди-
цинс-
кого
осмотра

лобы

должи-
тель-
ность отдыха
(сна) между
рейсами

показания
приборов
индикации
паров
алкоголя в
выдыха-
емом
воздухе

частота
пульса
(уд/мин)

артери-
альное
давле-
ние
(мм.рт.ст.)

темпе-
ратура тела (в гр.С)

другие
признаки
заболе-
вания
или
понижен-
ной
работо-
способ-
ности

о допуске
или
отстра-
нении от
рейса

обсле-
дован-
ного

меди-
цинс-
кого ра-
бот-
ника

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11