Сингапурский Договор о законах по товарным знакам

ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВЕДОМСТВОМ

Идентификационный N владельца/заявителя и/или лицензиата:.......................................

Идентификационный N представителя владельца/заявителя:....................................

Лицензиат:..................................................

1.

Заявление

Владелец (владельцы)/заявитель (заявители) и лицензиат (лицензиаты) настоящим заявляют, что регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), упомянутые в настоящем заявлении, является (являются) предметом аннулирования лицензии.

2.

Регистрация (регистрации) и/или заявка (заявки), к которой (которым) относится настоящее заявление:

Настоящее заявление относится к следующей регистрации (регистрациям) и/или заявке (заявкам):

2.1

Номер (номера) регистрации (регистраций) и/или заявки (заявок):

2.2

Если в графе 2.1 недостаточно места, пометить этот квадрат и привести

необходимую информацию на дополнительном листе.

3.

Владелец (владельцы)/заявитель (заявители)

3.1

Если владелец/заявитель является физическим лицом, -

(а)

фамилия или основная фамилия:

_______________

Имена, которые следует указать в подграфах (а) и (b), являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.

(b)

имя или дополнительное имя (имена):

_______________

Имена, которые следует указать в подграфах (а) и (b), являются именами, внесенными в реестр Ведомства применительно к владельцу/заявителю в связи с регистрацией (регистрациями)/заявкой (заявками), в отношении которых сделано настоящее заявление.

3.2

Если владелец/заявитель является юридическим лицом, -

(а)

полное официальное наименование такого лица:

(b)

организационно-правовой характер юридического лица:

(с)

название государства, а при необходимости, территориальной единицы в составе такого государства, в соответствии с законодательством которого учреждено указанное юридическое лицо:

3.3

Адрес (включая почтовый индекс и название страны):

Телефон N (NN):(
)(с кодом страны)

Телефакс N (NN):
(с кодом страны)

Адрес электронной почты:

_______________

Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.

3.4

Пометить этот квадрат в случае нескольких владельцев/заявителей; в

этом случае перечислить их на дополнительном листе и указать в отношении каждого из них данные, упомянутые в графах 3.1 или 3.2 и 3.3.

4.

Представитель владельца (владельцев)/заявителя (заявителей)

4.1

Имя:

4.2

Адрес (включая почтовый индекс и название страны):

Телефон N (NN):(
)(с кодом страны)

Телефакс N (NN): (
)(с кодом страны)

Адрес электронной почты:

_______________

Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, владелец/заявитель или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.

4.3

Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве:

4.4

Порядковый номер доверенности:

5.

Лицензиат

5.1

Если лицензиат является физическим лицом, -

 (а)

фамилия или основная фамилия:

 (b)

имя или дополнительное имя (имена):

5.2

Если лицензиат является юридическим лицом, -

 (а)

полное официальное наименование такого лица:

 (b)

организационно-правовой характер юридического лица:

 (с)

название государства, а при необходимости, территориальной единицы в составе такого государства, в соответствии с законодательством которого учреждено указанное юридическое лицо:

5.3

Адрес (включая почтовый индекс и название страны):

Телефон N (NN):
(с кодом страны)

Телефакс N (NN):( )
(с кодом страны)

Адрес электронной почты:

_______________

Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.

5.4

Государство (т.е. страна) гражданства лицензиата:

5.5

Государство (т.е. страна) местожительства лицензиата:

5.6

Государство (т.е. страна) действительного и нефиктивного промышленного или торгового предприятия лицензиата:

5.7

Пометить этот квадрат в случае нескольких лицензиатов; в этом случае

перечислить их на отдельном дополнительном листе и указать в отношении каждого из них данные, упомянутые в графах 5.1-5.6.

6.

Представитель лицензиата

6.1

Имя:

6.2

Адрес (включая почтовый индекс и название страны):

Телефон N (NN):
(с кодом страны)

Телефакс N (NN):
(с кодом страны)

Адрес электронной почты:

_______________

Даже если Ведомство решает запросить такую информацию, лицензиат или его представитель имеет право воздержаться от представления таких сведений. Если они указываются, они должны включать (по мере необходимости) код страны и территориальный код.

6.3

Регистрационный номер, если зарегистрирован в Ведомстве:

6.4

Порядковый номер доверенности:

_______________

Оставить незаполненным, если у доверенности нет порядкового номера, или такой номер еще не присвоен, или еще неизвестен лицензиату или его представителю.

7.

Товары и/или услуги, на которые распространяется аннулирование лицензии

Характер и объем аннулирования указаны на отдельном листе.

8.

Подписи или печати

_______________

Если поставлены подписи или используются печати нескольких лиц, все указания, относящиеся к подграфам 8.1-8.4, должны быть представлены на листе для продолжения.

8.1

Подпись (подписи) или печать (печати) владельца (владельцев)/заявителя (заявителей):

8.1.1

Имя владельца/заявителя или, если владелец/заявитель является юридическим лицом, имя лица, которое действует от имени владельца/заявителя:

8.1.2

Дата скрепления подписью или печатью:

8.1.3

Подпись или печать:

8.2

Подпись (подписи) или печать (печати) лицензиата (лицензиатов):

8.2.1

Имя лицензиата или, если лицензиат является юридическим лицом, имя лица, которое действует от имени лицензиата:

8.2.2

Дата скрепления подписью или печатью:

8.2.3

Подпись или печать:

8.3

Подпись или печать представителя владельца (владельцев)/заявителя (заявителей):

8.3.1

Имя физического лица, которое поставило подпись, или печать которого используется:

8.3.2

Дата скрепления подписью или печатью:

8.3.3

Подпись или печать:

8.4

Подпись или печать представителя лицензиата (лицензиатов):

8.4.1

Имя физического лица, которое поставило подпись, или печать которого используется:

8.4.2

Дата скрепления подписью иди печатью:

8.4.3

Подпись или печать:

9.

Дополнительные листы

Пометить этот квадрат, если прилагаются дополнительные листы, и указать

общее количество таких листов: