Номер, присваиваемый при постановке лицензии на контроль* | Дата и номер письма* | |||
Наименование таможенного органа (структурного подразделения), в котором планируется произвести таможенное декларирование лицензируемых товаров | ||||
N п/п** | Наименование лицензируемого товара | Единица измерения лицензируемого товара | Количество лицензируемого товара | Остаток лицензируемого товара* |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого | ||||
_______________
* Заполняются должностными лицами таможенных органов государств - участников таможенного союза.
** Если оборотной стороны лицензии недостаточно для внесения сведений, предусмотренных Единым порядком контроля, к копии лицензии прикладываются дополнительные листы. Копия лицензии и дополнительные листы должны быть сброшюрованы (прошиты) и скреплены печатью и подписью владельца лицензии.
М.П. | |||
(подпись владельца лицензии) | (инициалы, фамилия) |