Список печатных трудов представляемого к награждению медалью К.Д.Ушинского |
(фамилия, имя, отчество) |
(должность, место работы) |
Наименование печатного труда | Издательство, дата издания | Кол-во п.л. | Автор(ы) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель организации | ( | ) | ||
М.П. | ||||
Примечание. Заверяется каждая страница списка.