О формах таможенных документов (с изменениями на 13 сентября 2021 года)

(наименование таможенного органа)

"

"

20

г.

N

I.

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа, отобравшего пробы и (или) образцы товаров

в присутствии:

декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или их

представителей, представителя назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых

 отправлениях)

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

понятых:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

иных лиц:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

с участием:

таможенного эксперта (эксперта):

(место работы, должность, фамилия, инициалы,

наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

специалиста:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и

номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

которому разъяснены его права и обязанности, установленные статьей 346 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,

иных лиц:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер

документа, удостоверяющего личность, место жительства)

в соответствии со статьей 393 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза произвел

отбор проб и (или) образцов товаров из числа

,

(наименование объектов)

принадлежащих

(указать полное наименование организации, обладающей полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождения; для физических лиц - фамилию, инициалы, год и место рождения, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

находившихся

(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)

перемещаемых (перемещенных) из

в

,

(какой страны)

(какую страну)

и представленных "

"

20

г. к таможенному контролю, о

чем составлен настоящий акт.

II. Перед началом отбора проб и (или) образцов товаров лицам, указанным в разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб и (или) образцов товаров, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт.

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

III. Отбор проб и (или) образцов товаров проводился в условиях

и

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

(естественном, искусственном освещении)

по адресу:

При отборе проб и (или) образцов товаров применялись технические средства:

IV. По настоящему акту в качестве

проб и (или) образцов товаров

(ненужное зачеркнуть)

отобраны:

N п/п

Наименование, индивидуальные признаки объектов, отобранных в качестве проб и (или) образцов товаров*

Количество, вес

Стоимость

(если есть приложение, указать)

*Описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо изготовителя и страны изготовления.

Отобранные пробы и (или) образцы товаров

(являются/не являются опасными, подвергающимися быстрой порче,

если опасность существует - указать вид опасности, для товаров, подвергающихся быстрой порче, - указать сроки и условия хранения)

V. Отобранные пробы и (или) образцы товаров упакованы

(вид упаковки, пояснительные надписи, заверенные

декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями в отношении товаров, или их представителями, представителем назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых отправлениях), понятыми, специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа, производившим отбор проб и (или) образцов товаров

номер пломбы (если применяется при упаковке проб и (или) образцов товаров

VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:

(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление или замечание,

если есть предложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Присутствующие (участвующие) лица:

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Акт составил

(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа)

(подпись должностного лица таможенного органа)

(личная номерная печать)

Копию настоящего акта получил

(фамилия, инициалы)

(подпись)

"

"

20

г.

(дата получения копии акта)