Должны быть приведены результаты анализа всех отказов, ошибок (неправильных действий) персонала, имевших место в процессе нарушения в работе ИЯУ, их непосредственные и коренные причины.
Перечень отказов систем (элементов), ошибок (неправильных действий) персонала, произошедших в ходе нарушения, а также непосредственные и коренные причины каждого отказа, ошибки персонала должны быть приведены в хронологической последовательности в виде таблицы (форма таблицы отказов представлена ниже).
Непосредственная причина - это явление, процесс или состояние, обусловившее нарушение нормального протекания технологического процесса.
Характерные непосредственные причины отказов (ошибок) и их коды приведены в классификаторе в приложении N 4, раздел 1. В таблицу заносятся все непосредственные причины отказа (ошибки), выявленные в результате анализа.
Коренная причина - обстоятельство, создавшее условия для наличия или проявления непосредственной причины.
Характерные коренные причины отказов (ошибок) и их коды приведены в классификаторе в приложении N 4, раздел 2. В таблицу заносятся все коренные причины отказа (ошибки), выявленные в результате анализа.
Если при анализе причин отказов (ошибок) вскрыты недостатки процедур, в ходе проведения которых не выявлен и (или) не устранен скрытый недостаток в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала, то в перечне коренных причин отказов (ошибок) персонала должны быть приведены коренные причины, связанные с недостатками этих процедур. Если отказ (ошибка) стал возможным из-за недостатков в работе персонала ИЯУ, то при описании соответствующей коренной причины должна быть приведена категория этого персонала.