в графе 1 - номер требования по порядку;
в графе 2 "Требования НПА по охране труда к травмобезопасности рабочего места", следует указывать наименование объекта оценки, шифры или название НПА по охране труда и требования безопасности, которые относятся к фактору травмобезопасности (см. "Общие положения"). Каждый пункт "Требований НПА" может быть отнесен к нескольким единицам используемого (обслуживаемого) на рабочем месте оборудования (инструментов приспособлений), тогда в графе 3 "Фактическое состояние объектов оценки травмобезопасности на рабочем месте" дается описание с учетом фактического состояния всех этих единиц исследуемого оборудования (инструментов, приспособлений). В случае несоответствия одной или более единиц оборудования (инструментов приспособлений) требованиям НПА в графе "Фактическое состояние" отражаются выявленные несоответствия с указанием наименования оборудования (инструментов приспособлений), а в графе 4 "Оценка" приводится оценка в соответствии с п.31 Порядка, в графе 5 "Мероприятия" - указываются мероприятия по всем несоответствиям.
Также допускается при наличии на рабочем месте нескольких объектов оценки в графе 2 приводить название этого объекта (станок, машина и т.п.), наименование и комплекс требований для одного объекта, затем такие же сведения для другого и т.д., допускается указывать лишь номера пунктов проверяемых требований применяемых НПА по охране труда.
в графе 3 "Фактическое состояние объектов оценки травмобезопасности на рабочем месте" дается описание фактического состояния объекта оценки травмобезопасности на рабочем месте по соответствующему требованию применяемого НПА (указываются установленные ограждения, блокировки, знаки безопасности и другие устройства и приспособления, обеспечивающие охрану труда на рабочем месте, в том числе собственного изготовления и не учтенные комплексом требований (характерно также для импортного оборудования);
в графе 4 "Оценка соответствия травмобезопасности рабочего места НПА по охране труда" указывается краткая оценка соответствия фактического состояния объекта оценки травмобезопасности рабочего места требованиям НПА в соответствии с п.31 Порядка (указывается: "1 - оптимальный", "2 - допустимый", "3 - опасный");
в графе 5 "Необходимые мероприятия" перечисляются мероприятия или рекомендации по обеспечению соответствия фактического состояния объектов оценки травмобезопасности рабочих мест нормативным требованиям безопасности. Мероприятия составляются с учетом имеющихся на практике технических и организационных решений. Не следует записывать невыполнимые и неконкретные рекомендации и мероприятия. Не рекомендуется также делать записи: "изыскать возможность, исправить, принять меры". Не следует объяснять опасность выявленных нарушений.
Уровень (класс) условий труда по фактору травмобезопасности определяется по результатам анализа всех выводов путем выбора наихудшей оценки.
Протокол подписывается лицами, проводившими оценку и соответствующими ответственными должностными лицами работодателя и аттестующей организации (в случае ее привлечения).