Код формы по ОКУД | ||
Код стационарного | ||
учреждения по ОКПО | ||
Медицинская документация | ||
УТВЕРЖДЕНА | ||
Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации |
1. | N | |||||||
(наименование стационарного учреждения) | ||||||||
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): | ||||||||
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть) | ||||||||
1.3. Профиль: | ||||||||
1.4. Адрес: | ||||||||
2. Фамилия, имя, отчество: | ||||||||
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть) | ||||||||
4. Дата рождения: | ||||||||
5. Страховой полис: серия | N | Страховая компания: | ||||||
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: | ||||||||
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: | ||||||||
8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть). | ||||||||
8.1. Дата выбытия: | ||
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть). | ||
10. Дата обследования: | ||
11. | ||
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения, проводившего диспансеризацию) | ||
12. Оценка физического развития: | ||
12.1. Для детей 0-4 лет: масса (кг)____; рост (см)_____; окружность головы (см)_______. | ||
12.2. Для детей 5-17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)______; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть). | ||
13. Оценка психического развития (состояния): | ||
13.1. Для детей 0-4 лет: познавательная функция (возраст развития)_____; моторная функция (возраст развития) ___________; эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) ____________________; предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________. | ||
13.2. Для детей 5-17 лет: | |||
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). | |||
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). | |||
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть). | |||
14. Оценка полового развития (с 10 лет): | |||
14.1. Половая формула мальчика: Р_____Ах_____Fа_____. | |||
14.2. Половая формула девочки: Р_____Ма_____Ах_____Ме_________; характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)________; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть). | |||
15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: | |||
15.1. Практически здоров. | |||
15.1.1. Диагноз | (код по МКБ 10): | ||
15.1.2. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). | |||
15.1.3. Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, непроведено (нужное подчеркнуть). | |||
15.2. Диагноз | (код по МКБ 10): | ||
15.2.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть). | |||
15.* | |||
________________ * Указывается необходимое количество диагнозов. | |||
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: | ||
16.1. Практически здоров. | ||
16.2. Диагноз | (код по МКБ 10): | |
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть). | ||
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). | ||
16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее - ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть). | ||
16.2.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). | ||
16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть). | ||
16.2.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). | ||
16.3. Диагноз | (код по МКБ 10): | |
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть). | ||
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). | ||
16.3.2. Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть). | ||
16.3.3. Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть). | ||
16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть). | ||
16.3.5. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на областном /краевом/ республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть). | ||
16.* | ||
________________ * Указывается необходимое количество диагнозов. | ||
17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) __________________________; дата последнего освидетельствования ___________________. | ||
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности: (некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть). | ||
19. Виды нарушений в состоянии здоровья: | ||
умственные; | ||
другие психологические; | ||
языковые и речевые; | ||
слуховые и вестибулярные; | ||
зрительные; | ||
висцеральные и метаболические расстройства питания; | ||
двигательные; | ||
уродующие; | ||
общие и генерализованные (нужное подчеркнуть). | ||
20. Индивидуальная программа реабилитации: | ||
дата назначения: | ; | |
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть). | ||
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть). | |
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть): | |
привит по возрасту; | |
не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; | |
не привит по другим причинам: полностью, частично; | |
нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2. | |
Полиомиелит - VI, V2, V3, R1, R2, R3. | |
АКДС - V1, V2, V3. | |
АДСМ. | |
АДМ. | |
Корь - V; R. | |
Эпидемический паротит - V; R. | |
Краснуха - V; R. | |
Гепатат В - V1, V2, V3. | |
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть). | |||||||||||||
25. Даты осмотров врачей: | |||||||||||||
педиатра | ; | ||||||||||||
невролога | ; | ||||||||||||
офтальмолога | ; | ||||||||||||
детского хирурга | ; | ||||||||||||
оториноларинголога | ; | ||||||||||||
акушера-гинеколога | ; | ||||||||||||
стоматолога детского | ; | ||||||||||||
ортопеда-травматолога (детского хирурга) | ; | ||||||||||||
психиатра (с 3 лет) | ; | ||||||||||||
детского уролога-андролога (с 5 лет) | ; | ||||||||||||
эндокринолога детского (с 5 лет) | . | ||||||||||||
26. Даты исследований: | |||||||||||||
; | |||||||||||||
лабораторные исследования: общий анализ крови | |||||||||||||
общий анализ мочи | ; | ||||||||||||