1. Отчетная форма N 67-МО-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-МО-ОУЗ) составляется на основании данных, содержащихся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП", (приложение N 1, утвержденное приказом) (далее - Талон на оказание ВМП).
2. Форма N 67-МО-ОУЗ представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде каждой оказывающей ВМП по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), в соответствующий орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения в следующие сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-МО-ОУЗ исключает использование личных данных пациента.
4. Форма N 67-МО-ОУЗ состоит из трех разделов, включающих подразделы:
а) раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации, предоставленной на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской организации - исполнителю государственного задания в соответствии с Соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации операций сектора государственного управления;
раздел 1.1 "Расходы за отчетный период" включают сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания за отчетный период;
раздел 1.2 "Расходы с начала года" включают сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания нарастающим итогом с начала года;
б) раздел 2 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" включают сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации;
раздел 2.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации за отчетный период;
раздел 2.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации нарастающим итогом с начала года;
в) раздел 3 "Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, для которых в пункте П.9 Талона на оказание ВМП источник финансирования определен цифрой 2 "субсидия федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации";
5. В форме N 67-МО-ОУЗ: в строке "Наименование медицинской организации" указывается полное наименование медицинской организации, почтовый адрес в соответствии с учредительными документами и адрес электронной почты.
6. Раздел 3 "Сведения об оказании гражданам субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинской организацией;
в графе 3 указывается число пролеченных больных по каждому профилю ВМП;
в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;
в строке "итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
7. Форма N 67-МО-ОУЗ подписывается руководителем медицинской организации, заверяется круглой печатью.