1. Отчетная форма N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании бюджетных ассигнований федерального бюджета, предоставленных бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-М) составляется на основании формы N 67-МО-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию медицинской организацией, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации, и использовании целевых средств, источником финансового обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" (приложение N 4, утвержденное приказом).
2. Форма N 67-С-ОУЗ-М заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отдельно по каждой медицинской организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации (далее - медицинская организация), и представляется на бумажном носителе и (или) в электронном виде в Минздравсоцразвития России в следующие сроки:
- квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-М исключает использование личных данных пациента.
4. Форма N 67-С-ОУЗ-М состоит из трех разделов, включающих подразделы:
а) раздел 1 "Расходы субсидии из федерального бюджета на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" включает сведения об использовании субсидии, предоставленной бюджету субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, и направленная медицинским организациям - исполнителям государственного задания в соответствии с соглашением, заключенным между Минздравсоцразвития России и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации; заполняется в соответствии с указанными в данном разделе кодами классификации операций сектора государственного управления;
раздел 1.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета за отчетный период;
раздел 1.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах средств субсидии из федерального бюджета нарастающим итогом с начала года;
б) раздел 2 "Расходы на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" включает сведения о расходах средств бюджета субъекта Российской Федерации;
раздел 2.1 "Расходы за отчетный период" включает сведения о расходах бюджета субъекта Российской Федерации за отчетный период;
раздел 2.2 "Расходы с начала года" включает сведения о расходах бюджета субъекта Российской Федерации нарастающим итогом с начала года;
в) раздел 3 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в учетной форме N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" (приложение N 1, утвержденное приказом), для которых в пункте П.9 источник финансирования определен цифрой 2 "субсидии федерального бюджета + средства бюджета субъекта Российской Федерации";
5. Раздел 3 "Сведения об оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" формируется следующим образом:
в строке "Наименование медицинской организации" указываются полные наименования медицинских организаций в соответствии с их учредительными документами по порядку;
в графе 2 указываются профили ВМП, оказываемые медицинскими организациями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации;
в графе 3 указывается число пролеченных больных по данному профилю ВМП;
в графах с 4 по 9 указывается число мужчин, женщин, детей, детей-инвалидов, городских жителей и жителей села из числа пролеченных больных по соответствующим профилям ВМП;
в строке "Итого оказано ВМП" указывается сумма всех строк по каждой из граф с 3 по 9 в отдельности.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-М подписывается руководителем органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и заверяется круглой печатью.