В | ||
(орган исполнительной власти | ||
Рекомендуемый образец | ||
субъекта Российской Федерации | ||
в сфере здравоохранения) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Я, | , | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
даю согласие | ||||||||||||
(наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения) | ||||||||||||
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. | ||||||||||||
1. Дата рождения | ||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
2. Пол | ||||||||||||
(женский, мужской - указать нужное) | ||||||||||||
3. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||
(наименование, номер и | ||||||||||||
серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||
4. Адрес регистрации по месту жительства | ||||||||||||
(почтовый адрес) | ||||||||||||
| ||||||||||||
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) | ||||||||||||
| ||||||||||||
медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) | ||||||||||||
7. | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | |||||||||||
8. | Сведения о законном представителе | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) | ||||||||||||
9. | Дата рождения законного представителя | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
10. | Документ, удостоверяющий личность законного представителя | |||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||
11. | Документ, подтверждающий полномочия законного представителя | |||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||||
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
(нужное подчеркнуть)
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Срок действия Заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента | / | / |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам. |
Заявление и документы пациента | |||||
зарегистрированы | |||||
(N Талона на оказание ВМП) | |||||
Принял | |||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||
(линия отреза) |