1. Учетная форма N 2-МУ-З "Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета" (далее - Заявка МУ) формируется на бумажном носителе и (или) в электронном виде - ответственным сотрудником федерального медицинского учреждения;
2. Заявка МУ подлежит передаче в Минздравсоцразвития России ежегодно, не позднее 1 сентября года, предшествующего плановому периоду.
3. При заполнении Заявки МУ:
в строке "наименование федерального медицинского учреждения" указывается полное наименование федерального медицинского учреждения в соответствии с его учредительными документами;
в строке "указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, иная подведомственность", указать подчиненность федерального медицинского учреждения;
в строке "на _______ год" указывается плановый год (формат ГГГГ), на который подается Заявка МУ;
в графе 1 "N" указывается номер строки по порядку;
в графе 2 "Наименование профиля высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)" по каждой строке отдельно указывается наименование профилей высокотехнологичной медицинской помощи, по которым федеральное медицинское учреждение планирует оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в следующем году;
в графе 3 "Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехнологичной медицинской помощи" указывается дата получения федеральным медицинским учреждением лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по соответствующему строке заявленному профилю ВМП;
в графе 4 "Число коек по заявленному профилю ВМП" указывается число имеющихся в федеральном медицинском учреждении коек по соответствующему строке профилю ВМП;
в графе 5 "Максимальный объем ВМП (потенциальная мощность федерального медицинского учреждения)" указывается максимально возможное количество пролеченных больных в год по каждому заявленному профилю ВМП;
в графе 6 "Заявляемый объем ВМП по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета на _____ г." указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных больных на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в графе 7 "В том числе по детям (от 0 до 17 лет включительно)" указывается плановый объем ВМП по количеству пролеченных детей (от 0 до 17 лет) на следующий год по каждому заявленному профилю ВМП;
в строке "Итого" указываются суммы по строкам с 1 по 20 по графам с 4 по 7.
4. Заявка МУ подписывается руководителем федерального медицинского учреждения и заверяется печатью.