Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации ... (с изменениями на 16.02.2011) (утратил силу с 23.05.2012)

Заявка федерального медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

(наименование федерального медицинского учреждения)

(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития России, РАМН, ФМБА России, иная подведомственность)

на

год

N

Наименование профиля высокотехно-
логичной медицинской помощи* (ВМП)

Дата получения лицензии на медицинскую деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилю высокотехно-
логичной медицинской помощи**

Число коек по заявленному профилю

Максималь-
ный объем ВМП (потенциаль-
ная мощность федерального медицинского учреждения)

Заявляемый объем ВМП по государст-
венному заданию за счет бюджетных ассигнова-
ний федераль-
ного бюджета
на _____ г.

В том числе по детям (от 0 до 17 лет включи-
тельно)

1

2

3

4

5

6

7

1

Итого

X

Руководитель федерального медицинского учреждения

(подпись)

(ф.и.о.)

М.П.

Дата