Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета | ||||
на | год | |||
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения) | ||||
Код ОГРН | ||||
Код ОКПО | Медицинская документация Учетная форма N 1-ОУЗ-З | |||
Код ОКАТО | ||||
Почтовый и электронный адрес: | УТВЕРЖДЕНА | |||
приказом Минздравсоцразвития России |
N | Наименование профиля ВМП | Планируемые объемы высокотехнологичной медицинской помощи (чел.) | Всего паци- | Из них детей* | |||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 24 | 25 | 26 | ||||||||||
Федеральные медицинские учреждения | |||||||||||||||||||
1 | всего | ||||||||||||||||||
Из них | |||||||||||||||||||
2 | всего | ||||||||||||||||||
Из них | |||||||||||||||||||
3 | всего | ||||||||||||||||||
Из них детей | |||||||||||||||||||
Итого пациентов | |||||||||||||||||||
В том числе детей* |
________________
* Дети от 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения | ||||||
(подпись) | (ф.и.о.) | |||||
Ответственный исполнитель: | ||||||
(ф.и.о., должность, контактный телефон) | ||||||
М.П. | Дата |