Наградной лист | ||||||||||||||||
(город) | ||||||||||||||||
(федеральный округ) | ||||||||||||||||
(наименование ведомственной награды) | ||||||||||||||||
1. Фамилия имя, отчество | ||||||||||||||||
2. Специальное звание, классный чин | Личный номер | |||||||||||||||
3. Должность, место службы | ||||||||||||||||
4. Пол | 5. Дата рождения | |||||||||||||||
(число, месяц год) | ||||||||||||||||
6. Место рождения | ||||||||||||||||
(республика, край, область, округ, город, | ||||||||||||||||
район, поселок, село, деревня) | ||||||||||||||||
7. Образование | ||||||||||||||||
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, | ||||||||||||||||
год окончания) | ||||||||||||||||
8. Ученая степень, ученое звание | ||||||||||||||||
9. Классная квалификация | ||||||||||||||||
(каким приказом присвоена, номер, дата) | ||||||||||||||||
10. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных | ||||||||||||||||
обязанностей | ||||||||||||||||
(когда, где) | ||||||||||||||||
11. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных обязанностей | ||||||||||||||||
(когда, где) | ||||||||||||||||
12. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений | ||||||||||||||||
13. Домашний адрес | ||||||||||||||||
14. На службе с " | " | 20 | г. | |||||||||||||
15. Прохождение службы (включая военную службу, учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, работу в организациях) | ||||||||||||||||
Месяц и год | Должность с указанием места службы (работы), | Местонахождение воинской части, | |
поступления | ухода | открытого наименования воинской части, организации | организации |
Сведения в пп.1-15 соответствуют данным документов персонального учета сотрудников. |
М.П. |
(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) |
16. Характеристика с указанием конкретных заслуг сотрудника, представляемого к награждению |
(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы) |
Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N | ||||||||||||||
от " | " | 20 | г.) | |||||||||||
(должность) | ||||||||||||||
(специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||
Заключение старших начальников | ||||||||||
(должность) | ||||||||||
(специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
(должность) | ||||||||||
(специальное звание, классный чин) | (подпись) | (фамилия и инициалы) | ||||||||
М.П. | ||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||
Согласовано | ||||||||||||||||
(специальное звание, классный чин, Ф.И.О., должность) | ||||||||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||||||||
М.П. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | |||||||||||||
Приказом ГФС России от " | " | 20 | г. N | |||||||||||||
награжден(а) | ||||||||||||||||
(наименование награды) | ||||||||||||||||
(должность, специальное звание, подпись, фамилия и инициалы) | ||||||||||||||||