Уполномоченный государственный орган исполнительной власти государства - участника таможенного союза | ||||||
1. Лицензия N | 2. Период действия | |||||
с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ | | | |||||
3. Тип лицензии | 4. Контракт | |||||
| ИМПОРТ | N | от | ||||
5. Заявитель | | | 6. Продавец | ||||
7. Страна отправления | | | 8. Страна продавца | | | |||
9. Валюта контракта | | | 10. Стоимость | 11. Статистическая | |||
стоимость | ||||||
12. Страна происхождения | | | 13. Количество | 14. Единица измерения | |||
15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание | | | |||||
16. Дополнительная информация | ||||||
17. Основание для выдачи лицензии | 18. Уполномоченное лицо | |||||
Подпись и печать | Дата |