1. Заявление | 2. Период действия | |||||||
N | с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ | | | ||||||
3. Тип лицензии | 4. Контракт | |||||||
| ИМПОРТ | N | от | ||||||
5. Заявитель | | | 6. Продавец | ||||||
7. Страна отправления | | | 8. Страна продавца | | | |||||
9. Валюта контракта | | | 10. Стоимость | 11. Статистическая | |||||
стоимость | ||||||||
12. Страна происхождения | | | 13. Количество | 14. Единица измерения | |||||
15. Код товара по ЕТН ВЭД и его описание | | | |||||||
16. Дополнительная информация | ||||||||
17. Основание для выдачи лицензии | 18. Уполномоченное лицо заявителя | |||||||
Подпись и печать | Дата |