Исx. N | |||||||||
(указывается наименование федерального органа исполнительной власти | |||||||||
от | " | " | 20 | г. | в области финансовых рынков) | ||||
Заявление о переоформлении лицензии на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, базисным активом которых является биржевой товар | ||
(полное наименование лицензиата на русском языке в соответствии с учредительными документами) | ||
(дата государственной регистрации; государственный регистрационный номер; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет) | ||
(основной государственный регистрационный номер; дата присвоения основного государственного регистрационного номера; наименование органа, присвоившего основной государственный регистрационный номер) | ||
(местонахождение соискателя лицензии) (почтовый адрес соискателя лицензии) | ||
(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции) единоличного исполнительного органа) | ||
(телефон, факс, адрес электронной почты) | ||
(номер расчетного счета, наименование обслуживающего банка) | ||
просит переоформить лицензию на заключение биржевым посредником в биржевой торговле договоров, являющихся производными финансовыми инструментами, | ||
базисным активом которых является биржевой товар, в связи с | ||
. | ||
(указывается причина переоформления лицензии)
| ||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | ||
(наименование документа) | (количество листов) | |
(наименование документа) | (количество листов) |
(должность, ф.и.о. лица, занимающего должность (исполняющего функции) единоличного исполнительного органа) | (подпись) |