О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146 (утратил силу с 13.03.2011 на основании приказа ФОМС от 14.01.2011 N 9)

КОДЫ

форма РД-1

по ОКУД

Учреждение-отправитель

по ОКПО

(Наименование учреждения)

по ОГРН

по ОКОПФ/ОКФС

Организационно-правовая форма/

по ОКПО

форма собственности

по ОГРН

Учреждение-получатель

по ОКУД

(Наименование учреждения)

по ОКЕИ

383

Периодичность: ежемесячно, до 10 числа

Единица измерения (руб.)

Договор между ТФОМС

и учреждением здравоохранения

(дата заключения договора и N)

N п/п

Фами-
лия, имя, отчест-
во

Пол м/ж

Дата рож-
дения, число, месяц, год

Адрес по месту регис-
тра-
ции

N, серия полиса ОМС и назва-
ние СМО, выдав-
шей полис

Диагноз по
МКБ-10 (основ-
ной)

Норма-
тив затрат на про-
ведение дополни-
тельной диспан-
сери-
зации

Даты проведения дополнительной диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям в объеме, утвержденном Минздравсоцразвития России

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

…

25

…