Точный
Недействующий

О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 года N 1146 (утратил силу с 13.03.2011 на основании приказа ФОМС от 14.01.2011 N 9)

Приложение 3
к приказу ФОМС
от 25 февраля 2010 года N 35

     
Сведения

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)


для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году


Наимено-
вание показа-
телей

Числен-
ность граждан, в отно-
шении которых прове-
дена дополни-
тельная диспан-
сери-
зация в 20__ году (чел.)

Норма-
тив затрат на проведение дополни-
тельной диспан-
сери-
зации одного работа-
ющего гражда-
нина (руб.)

Расчетная сумма субсидии на прове-
дение дополни-
тельной диспан-
серизации рабо-
тающих граждан в 20__ году (руб.)
(гр.2 x гр.3)

Выделено субсидий на прове-
дение дополни-
тельной диспан-
серизации работа-
ющих граждан в 20__ году (руб.)

Остаток неис-
пользо-
ванных средств ТФОМС на прове-
дение дополни-
тельной диспан-
серизации работа-
ющих граждан на дату подачи сведений  (руб.)

Сумма субсидии на завершение расчетов за проведен-
ную допол-
нительную диспан-
серизацию работающих граждан в 20__ году (руб.)
(гр.4 - гр.5)

1

2

3

4

5

6

7

Расходы, связанные с прове-
дением дополни-
тельной диспансе-
ризации работа-
ющих граждан



Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

_______________

Указывается численность граждан, в отношении которых проведена диспансеризация в 2010 году, утвержденная планом-графиком проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2010 году, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утверждаемым Минздравсоцразвития России.

Утверждается Минздравсоцразвития России.