Об утверждении форм заявки на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий и отчета о расходовании средств, предусмотренных на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке

N п/п

Фа-
ми-
лия, имя, от-
чест-
во по-
лу-
чате-
ля по-
со-
бия

Ад-
рес мес-
та-
жи-
тель-
ства

Но-
мер, се-
рия пас-
пор-
та или до-
ку-
мен-
та, удос-
тове-
ряю-

Се-
рия, но-
мер, дата вы-
дачи доку-
мен-
та, даю-
щего пра-
во на

Дата вып-
ла-
ты по-
со-
бия

Раз-
мер рай-
он-
ного ко-
эф-
фи-
ци-
ен-
та

Пособие по беременности и родам женщинам, уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам

Единовре-
менное пособие женщинам, вставшим на учет в медицин-
ских учрежде-
ниях в ранние сроки беремен-
ности

Единовре-
менное пособие при рождении ребенка

щего лич-
ность

полу-
че-
ние от-
дель-
ных ви-
дов госу-
дар-
ствен-
ных посо-

всего

в т.ч.выплаты сверх установ-
ленных норм гражданам, подверг-
шимся воздейст-
вию радиации вследствие радиацион-
ных аварий

ко-
ли-
чест-
тво вып-
ла-
чен-
ных по-
со-
бий

сум-
ма (руб. коп.)

ко-
ли-
чест-
во вып-
ла-
чен-
ных по-
со-
бий

сум-
ма (руб.
коп.)

бий

коли-
чес-
тво опла-
чен-
ных дней

сум-
ма (руб. коп.)

коли-
чес-
тво опла-
чен-
ных дней

сум-
ма (руб. коп.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого

X

X

X

X

X